Диспансеризация и реабилитация после COVID-19: нужны всем, доступны немногим

Долгий и беспощадный

Министр здравоохранения Михаил Мурашко заявил, что «долгий ковид» может проявляться еще 6–9 месяцев и более после выздоровления. «При этом симптомы, сохраняющиеся столь продолжительное время, могут затрагивать различные системы организма», – сказал М. Мурашко. У пациентов отмечают неврологические, в том числе когнитивные расстройства, проблемы с памятью, повышенную утомляемость, различные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и опорно-двигательного аппарата. Как правило, осложнения развиваются после тяжелой формы течения болезни, но могут появиться и после легкой.

Исследование, недавно опубликованное в Nature's Scientific Reports, сообщает об обнаружении 55 долгосрочных эффектов COVID-19 (устойчивых симптомов, признаков и аномальных результатов лабораторных исследований). Ведущий автор, Соня Виллапол, доктор философии, доцент кафедры нейрохирургии в Центре нейрорегенерации больницы Houston Methodist, и ее сотрудники выделили среди них наиболее распространенные: усталость (58%), за которой следуют головная боль (44%), нарушение внимания (27%), выпадение волос, (25%), одышка (24%), потеря вкуса (23%) и потеря запаха (21%).

Другие симптомы были связаны с заболеваниями легких (кашель, дискомфорт в груди, снижение диффузионной способности легких, апноэ во сне и фиброз), среди сердечно-сосудистых заболеваний отмечали аритмию и миокардит, были и «неспецифические» проблемы, такие как шум в ушах и ночная потливость. Исследователи были удивлены, обнаружив, что часто встречаются неврологические нарушения: слабоумие, депрессия, тревога и обсессивно-компульсивные расстройства.

Воздействие коронавируса на когнитивные функции человека недавно начали активно изучать и российские медики. Об исследовании рассказал 9 сентября РИА «Новости» заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ), директор НИИ психического здоровья Томского национального исследовательского медицинского центра (ТНИМЦ) РАН, академик РАН Николай Бохан. По его словам, сейчас изучают в основном патогенез, распространение и мутации вируса, а неврологию – редко. При этом до 70% случаев госпитализации пациентов в отделение пограничных состояний клиники НИИ психического здоровья связаны с перенесенным COVID-19, даже в легкой форме.

По мнению академика, причин тому может быть несколько. Во-первых, вирус поражает нервные ткани. Во-вторых, кислородное голодание может привести к нарушению работы мозга и ухудшению памяти. В-третьих, так на вирус может реагировать иммунная система (цитокиновый шторм). «Согласно клиническим наблюдениям, у пациентов, которые были подключены к ИВЛ, наблюдались также нарушение внимания, снижение скорости речи и скорости обработки информации. По некоторым оценкам, эти симптомы могут сохраняться до 5 лет. В медицинской литературе описаны нарушения и в исполнительных функциях. В среднем у 26−40% пациентов после COVID-19 наблюдаются дефекты контроля внимания, трудности в планировании, поведенческом контроле и ориентации в пространстве», – рассказал Н. Бохан.

Реабилитация: себе дороже

Официальные протоколы лечения постковидного синдрома пока не были опубликованы. Лечение, если оно проводится, в основном симптоматическое. Однако многие частные клиники поспешили запустить собственные программы реабилитации пациентов.

Как уточняют в Европейском медицинском центре, реабилитация направлена прежде всего на борьбу с последствиями самого вируса и избыточного иммунного ответа на инфекцию, а также на устранение ущерба, нанесенного лекарственной терапией (кортикостероидами, препаратами иммуносупрессии, цитостатиками, антибиотиками). Начинать реабилитацию советуют сразу после стабилизации состояния. При этом в центре отмечают, что людям, переболевшим в средней и тяжелой форме, требуется комплексная реабилитация в стационаре. Сроки восстановления индивидуальны, но в среднем – от двух недель до месяца. Далее реабилитация может проводиться в домашних условиях под контролем специалистов.

Чаще всего в курс реабилитации входят лечебная физкультура, работа с психологом, медикаментозная и диетотерапия, физиотерапия. Реже – мануальные практики, массаж, бассейн и др. Стоимость таких услуг разнится: нам удалось найти предложения от 80 тыс. за 10-дневный курс без проживания до €650 в день. При работе только с отдельно взятым симптомом, к примеру, с дыхательными нарушениями, стоимость будет ниже (в среднем около 20–30 тыс. руб. за курс), но и эффективность будет страдать, ведь организму для восстановления необходима комплексная поддержка. Однако даже эту сумму сложно назвать подъемной для среднестатистического россиянина, особенно для пенсионеров – наиболее уязвимого перед COVID-19 класса. При этом в центре реабилитации «Преодоление» считают, что реабилитация после перенесенного коронавируса необходима каждому переболевшему вне зависимости от степени тяжести пережитого заболевания. А пациенты, столкнувшиеся со среднетяжелой и тяжелой формами коронавирусной пневмонии, нуждаются в особом внимании реабилитологов.

Перенесшие коронавирус теоретически могут получить помощь и бесплатно, если соответствуют критериям, установленным Методическими рекомендациями по профилактике и лечению коронавирусной инфекции Минздрава России (перенесли длительную искусственную вентиляцию легких, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (в ряде случаев) и по клиническим показаниям, основанным на результатах инструментальных и лабораторных исследований). Есть два пути попадания на реабилитационную койку: при переводе из стационара (в таком случае лечащий врач связывается с реабилитационным учреждением и предоставляет этапный эпикриз) или по показаниям участкового терапевта (если пациент перенес коронавирусную инфекцию в домашних условиях). Однако на практике в условиях критической нагрузки на систему здравоохранения бесплатную реабилитацию удалось пройти не многим. По информации председателя Федерального фонда ОМС Елены Черняковой, в 2020 году дополнительное лечение после различных болезней потребовалось 3 млн пациентов. Из них постковидную реабилитацию за счет государства прошли лишь 19 тыс. человек.

Для примера опишем ситуацию в Санкт-Петербурге, где восстановительное лечение организовано только в четырех больницах – № 40 и 2, в Госпитале для ветеранов войн, а также в Мариинской больнице. «Общая мощность отделений постковидной реабилитации – 240 коек. <...> За месяц в дневных стационарах могут пройти восстановительное лечение около 1,1 тыс. пациентов и более 1,8 тыс. человек – в амбулаторных условиях», – рассказали в аппарате вице-губернатора Санкт-Петербурга Олега Эргашева. Это притом, что, по данным оперативного штаба, в Санкт-Петербурге фиксируется более 1,5 тыс. случаев заражения коронавирусом ежедневно.

Историями о невозможности попасть на реабилитационную койку пациенты и их близкие делятся в социальных сетях. Эти истории зачастую вызывают ужас: «Мой друг Сергей находился в 40-й больнице. Ковид, инсульт, пневмония, ИВЛ, реанимация. На следующий день после перевода из реанимации в отделение для тяжелых под наблюдение реаниматологов внезапно принудительно выписан в неподвижном состоянии под наблюдение матери 83 лет – единственной родственницы, инвалида 2-й группы с кардиостимулятором, никак не способной физически его обслуживать. Сам есть, пить не мог. Более чем ложечку жидкой каши и такую же воды в день скормить ему не удавалось. Зонд и капельницы поликлиника ставить отказалась. Вызываемая мамой скорая поставила одну капельницу – стало легче, следующая уже платно. Госпитализировать отказывались. На 10-й день человек просто умер – остановилось сердце, перестал дышать. Заведенная в поликлинике карточка оказалась пустой. Теперь мама хоронит его на свою пенсию, сходя с ума в бегах по инстанциям. Все».

Ваш номерок в очереди – полмиллиона

Несмотря на явный недостаток реабилитационных ресурсов, с 1 июля в России стартовала программа бесплатной диспансеризации после коронавируса. На ее проведение из федерального бюджета выделено свыше 5,8 млрд руб.

Ожидается, что углубленная диспансеризация позволит врачам оценить состояние здоровья пациента, вовремя выявить у него обострение хронических болезней, заболевания сердца, сосудов, легких, почек, печени и других систем, назначить необходимое лечение и направить на медицинскую реабилитацию. Она будет проходить в два этапа. Первый включает семь исследований, которые можно пройти за один день: общий и биохимический анализы крови, измерение сатурации – насыщения крови кислородом, тест с шестиминутной ходьбой, спирометрию – исследование, позволяющее оценить объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, рентген грудной клетки, прием терапевта. Для переболевших COVID-19 к этому списку добавится анализ на определение концентрации D-димера в крови, помогающий выявлять признаки тромбообразования. При наличии показаний врач может направить пациента на дополнительные исследования: эхокардиографию, томографию легких, дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Причем все совершеннолетние граждане России могут пройти диспансеризацию по собственной инициативе, даже если в их отношении отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией. Об этом сказано в постановлении Правительства Российской Федерации № 927 от 18 июня 2021 года.

Однако, несмотря на то, что диспансеризация – гораздо более простой процесс, чем реабилитация, уверенности в том, что воспользоваться этой возможностью сможет каждый желающий, к сожалению, нет. На примере того же Санкт-Петербурга можно увидеть, что к середине августа (то есть через 1,5 месяца после старта программы) углубленную диспансеризацию прошли 8,5 тыс. человек. При этом своей очереди ожидают еще порядка полумиллиона. Однако власти города все же надеются на лучшее. Глава отдела организации амбулаторной помощи взрослому населению (входит в комздрав) Санкт-Петербурга Лариса Соловьева отметила, что в списках поликлиник города сейчас значатся порядка 550 тыс. человек, переболевших коронавирусом. «Мы понимаем, что из этого списка углубленную диспансеризацию пройдут не 100%. При обычной диспансеризации отклик от списочного состава не превышает 60–70%. В этом году мы рассчитываем, что порядка 300 тыс. человек должны пройти эту углубленную диспансеризацию», – сказала она.

Хочется верить, что эта возможность все же сможет спасти кому-то жизнь или ощутимо повысить ее качество.

Автор: Юлия Чернышевская